Data di nascita
________________________________ Luogo di nascita
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C.F.
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Intendo iscrivermi al corso di formazione (riportare il
tipo corso con le date di riferimento):
al costo complessivo di €
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ed ho provveduto ad effettuare il versamento
dell’acconto di conferma (pari al 50% per corsi di formazione) per un importo
pari a € ___________________________________________________________________
attraverso la modalità: (sottolineare quella
utilizzata)
-bonifico
bancario Banca Agricola Mantovana c.c. 1035244 ABI 5024-5 CAB 80270-2 intestato
a Concrete Onlus
-Assegno
non trasferibile intestato a Concrete Onlus
ULTERIORI INFORMAZIONI:
-per corsi di formazione:
titolo/i di studio:
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iscritto a ( se ancora
studente) ________________________________________________________________
data
___________________________________Firma ___________________________________________
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