Data di nascita ________________________________ Luogo di nascita _____________________________________
C.F. _______________________________________
Intendo prenotare il soggiorno/viaggio (specificare il tipo di vacanza/viaggio con le date di riferimento):_____________________________________________________________________
al costo complessivo di €___________________________________________________________________________
ed ho provveduto ad effettuare il versamento dell’acconto di conferma ( 30% per i soggiorni e 50% per viaggi) per un importo pari a € ___________________________________________________________________________________
attraverso la modalità, di cui allego copia della ricevuta: (sottolineare quella utilizzata)
Concrete - Società Cooperativa Sociale Onlus - Vicolo della Tromba,10 - 27026 Garlasco (PV) tel. e fax +39 0382 820518 – cell. 335-5362836C.F - P.Iva 04948810967 – REA 1784396 - Iscrizione Albo Naz. Coop. A168914 Banca d’appoggio: Banca Agricola Mantovana c.c. 1035244 ABI 5024-5 CAB 80270-2
ULTERIORI INFORMAZIONI: (sono una persona con disabilità di tipo ):_____________________________________________
ed ho bisogno di (descrivere esigenze, fisiche, sanitarie, assistenziali, alimentari etc..)_________________________________________________________________________________________
data ___________________________________Firma ___________________________________________
Ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n° 196/2003 si sottoscrive la dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali, come da art. 13, e dei dati sensibili, come da art. 23 del medesimo decreto, unicamente per la gestione del presente rapporto.(Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/03 - Codice della Privacy)
